의료비상한제란?
의료비상한제는 의료비 부담으로 인한 가계 경제의 부담을 줄이고 국민의 건강 보장을 강화하기 위해 도입된 정책입니다. 이 제도는 연간 의료비가 일정 한도를 초과할 경우, 초과분에 대해 환급해 주는 제도로, 특히 중증 질환을 앓고 있거나 경제적으로 어려운 가구에 큰 도움을 주고 있습니다. 의료비상한제는 의료비 부담을 줄여 국민들의 의료 접근성을 높이고, 건강한 생활을 유지하는 데 기여하는 중요한 역할을 합니다.
의료비상한제 환급항목
의료비상한제 자기부담금은 현재 소득을 기준으로 납부하고 있는 건강보험료에 따라 다르며, 일 년간 지출한 의료비 중에서 급여항목에 해당하는 의료비에 대해서만 환급이 되고 있습니다.
즉, 건강 보험이 적용되지 않는 자기공명영상(MRI) 촬영 비용, 상급 병실료 차액, 본인 부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 2~3인실 입원료, 추나요법(한방) 및 임플란트의 본인 부담금 등은 연간 본인 부담 총액을 계산할 때 제외됩니다.
의료비상한제 본인부담금
- 본인부담상한액 소득 수준: 가입자(세대별) 연평균 보험료에 따라 10분위로 구분됩니다. 소득 수준은 다음 해 8월에 결정되며, 지역가입자는 세대별, 직장 피부양자는 직장 가입자 보험료 기준입니다.
- 소득 수준 결정 전까지: 본인부담상한액(10분위) '24년 기준 1,050만 원을 우선 적용하여 초과분 환급합니다.
의료비상한제 상한액 산정시기와 기준
개인별 상한액은 직장가입자의 전년도 보험료 연말정산(매년 4월 말), 개인사업장 대표자의 종합소득신고(매년 6월 말) 시기를 고려하여, 매년 8월경 연평균 보험료를 산출하여 본인부담상한액을 결정하게 됩니다.
○ 소득수준은 진료연도에 가입자가 부담한 연평균 보험료 부담 수준을 기준으로 본인부담상한액을 결정하며, 보험료 부담 수준은 직역(지역가입자 및 직장가입자) 별로 가입자가 부담한 연평균 건강보험료를 10 분위로 나눕니다.
- 자세한 사항은 공단 홈페이지 > 정책센터 > 국민건강보험 > 의료비지원 > 본인부담상한액에서 확인 가능합니다.
의료비상한제 사전급여란?
사전급여는 같은 요양기관에서 연간(1.1.~12.31.) 본인부담금 총액이 2024년 기준 808만원을 넘을 경우, 가입자는 상한액 최고금액인 808만 원까지만 납부하고 그 초과액은 요양기관이 공단에 청구하여 지급받게 됩니다.
○ 단, 요양병원 환자의 경우 사전급여 지급방식을 변경하여 모든 요양기관에서 발생한 본인부담금을 합산 후 최고상한액을 초과한 경우 청구월로부터 4~5개월 후에 환자에게 ‘본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문’을 발송하여 지급신청을 안내합니다.
의료비상한제와 실비보험
의료비상한제로 환급받게 되는 금액은 실비보상에서 제외됩니다.
매해 초쯤에 보험사에서 작년에 납입한 건강보혐료 내역서 제출을 요구합니다. 그리고 그 내역서에서 본인 부담금에 해당하는 금액만큼만 실비 보상해 주고 그 이후로 발생하는 의료비는 그 해 말까지는 보상하지 않았습니다. 1월부터 청구하여 매 달 실비 보상을 받았는데 4월에 보험사에서 연락이 와서 의료비상한제에 대해 안내하고, 본인 부담금 범위내에서 차액 남은 부분만 보상한다고 했는데, 제가 작년에 납부한 보험료와 소득분위를 보니 자기 부담금이 아직 70만 원 정도 남아있었습니다.
그래서 보험사에 연락하여 문의를 하니 계산 착오가 있었다고 다시 청구하라고 하여 나머지를 받았습니다. 이후로는 반드시 그 부분을 체크하고 확인하고 있습니다.
의료비상한제 환급 경험사례
저의 경우에는 시어머님과 함께 살다가 어머님이 요양병원에 입원하시게 되시면서 의료비를 환급받게 되었습니다.
환급액이 10분위 요양병원 120일 초과하게 되면 최대 1050만 원까지가 본인부담금 상한액이라 그 이상이 초과한 경우에는 그 다음 해 4월쯤에 이미 1차로 환급이 되었습니다.
몇 분위에 해당하든 어쨌든 급여에 해당하는 의료비가 1050만원이 초과할 경우에는 건강보험 가입자라면 누구라도 환급 대상이 되기 때문에 정산과정 없이 초과분에 대해 바로 환급이 이루어진 것이죠. 예를 들어 급여 의료비를 1200만 원 지출했다면 150만 원은 바로 그다음 해 4월에 환급해 준다는 우편물이 왔습니다. 그리고 본인이 직접 전화나 우편으로 환급받을 계좌로 신청을 해야 환급이 됩니다.
그리고 소득에 맞춰 정산이 필요한 부분에 대한 환급은 8~9월 쯤에 우편물이 왔는데, 그전에 환급금을 알아보려 하니 본인이 아닌 경우는 자식이라 해도 알려 주지 않았습니다. 어머니 본인은 병원에 계시면서 의식도 명확하지 않으신데도 안된다고 합니다.
요양병원의 경우에는 많은 항목이 급여에 해당되지만 비중이 큰 기저귀나 간병비는 비급여라서 병원비의 60~70% 정도가 환급대상이 되었습니다.
의료비상한제 환급금 받기
환급방법은 전화로도 신청을 하기도 하고 집으로 환급금액이 적힌 안내문과 신청서가 우편으로 오기 때문에 동봉된 신청서 작성해서 우편접수 하거나 우편물 받고 전화로 신청 가능합니다. 환급 계좌는 병원 치료를 받은 환자 본인 계좌로만 환급됩니다.
그런데 혹시 우편물이 분실되어 못 받았거나 다른 이유로 신청을 못하면 환급이 되지 않는다고 하니 작년에 의료비를 많이 지출했다면 본인이나 가족이 환급 시기에 우편물을 잘 확인하거나 우편물이 발송되었는지 공단에 반드시 확인해야 합니다.