외래진료 부담 차등제란?
오늘 뉴스를 보다가 7월 1일부터 시행되는 몇 가지 정책들을 보던 중 " 외래진료 본인부담률 차등제 시행 안내(’24.7.1. 시행)"라는 기사가 건강관리공단 홈페이지에 올라와 있는 것을 보게 되었습니다. 뉴스들을 검색해 보니
“이제 병원 매일가면 진료비 폭탄”… 오늘부터 외래진료 연 365회 초과 시 진료비 90% 환자 부담
내용은 다음과 같습니다.
2024년 7월 1일부터 시행되는 규정에 따르면, 연간 외래진료 이용 횟수가 365회를 초과할 경우 초과분에 대해서는 진료비의 90%를 본인이 부담해야 합니다. 이 규정은 과도한 의료 이용을 방지하고, 의료 자원을 효율적으로 사용하기 위해 도입되었습니다.
※ 2021년 전 국민 연간 평균 외래 진료횟수 15.7회(OECD 평균 5.9회) … OECD 보건통계
위의 통계를 보면 우리나라 국민들의 연간 평균 외래진료 횟수가 OECD 평균의 약 3배가 됩니다. 과하네요.
외래진료 횟수는 매해 1월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 산정합니다.
※ 단, 차등제가 시행되는 2024년은 7월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 외래진료 횟수를 산정합니다.
진료비의 90% 부담
연간 외래진료 이용 횟수가 365회를 초과할 경우, 초과분에 대해서 진료비의 90%를 본인이 부담해야 한다는 것은, 통상적으로 건강보험 적용을 받아 보험공단이 부담하는 부분까지도 환자가 부담하게 된다는 의미입니다. 이에 대해 구체적으로 설명하겠습니다.
기본적으로 한국의 건강보험제도는 진료비의 일부를 건강보험공단에서 부담하고, 나머지를 환자가 본인 부담금으로 지불합니다. 그러나 연간 외래진료 이용 횟수가 365회를 초과하면 초과한 진료에 대해서는 보험공단이 지원하는 부분을 거의 받지 못하게 됩니다.
예를 들어, 진료비가 10만원인 경우:
• 기본 경우: 보험 적용 시, 보험공단이 70%를 부담하고 환자가 30%를 부담하는 경우, 환자는 3만 원을 부담.
• 횟수 초과 시: 진료비의 90%를 환자가 부담하므로, 10만원의 90%인 9만원을 환자가 부담하게 됩니다.
예외 사항
특정 중증질환이나 만성질환 등 외래진료 차등제에 예외적으로 적용받는 경우가 있을 수 있으므로, 해당 질환을 가진 분들은 관련 정보를 확인해야 합니다.
• 18세 미만 아동
• 임산부
• 중증질환자, 희귀질환 및 중증난치질환자, 결핵질환자 및 잠복결핵감염자로 등록된 산정특례 대상자가 해당 산정특례 질환으로 외래진료받은 경우
자주하는 질문
나의 의료이용 횟수는 어떻게 확인할 수 있나요?
본인의 의료이용횟수를 확인은 건강보험 홈페이지 또는 The 건강보험 앱에서 가능하며, 신분증을 가지고 가까운 공단 지사를 방문하셔도 확인 가능합니다.
╺ 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr) 및 The건강보험 앱 > 건강 iN > 나의 건강관리 > 진료 및 투약정보
※ 단, 공단에서 청구‧지급완료 된 자료이므로 약 3개월의 시차 발생
수진자가 차등제 적용 대상일 때 처리 방법은?
수진자자격확인(bipaba100m01) 화면에서 수진자의 자격 조회 시, 적용 대상이면(‘차등제 적용’ Y), ╺ 환자는 요양급여비용 총액의 100분의 90을 부담하고 ╺ 요양기관은 진료비 청구 명세서에 특정기호 ‘F029’를 기재하여 청구
외래진료 횟수에 약국 이용 횟수도 포함되나요?
아니요. 병·의원 외래이용(방문) 횟수만 산정하므로 약국이용(방문) 횟수, 투약 (조제)일수는 포함되지 않습니다.
보건소 외래진료도 외래진료 횟수에 포함되나요?
네. 차등제 적용 대상자가 보건소, 보건지소, 보건진료소의 외래진료를 본 경우에도 외래진료 횟수에 포함되며 본인부담률이 90%로 적용됩니다.
건강검진도 차등제 적용대상인가요?
아니. 건강검진은 외래진료에 해당하지 않으므로, 외래진료 횟수에 산정되지 않고, 본인부담이 있는 건강검진의 경우에도 본인부담률 90% 적용에 해당되지 않습니다.
본인부담률 90% 적용에 약제비용, 치료재료 비용도 포함되나요?
네. 건강보험 외래 명세서에 약제와 치료재료가 청구되었다면, 차등제 적용 대상자의 본인부담률은 요양급여비용 총액의 100분의 90을 적용합니다.
차등제 적용 대상자가 차상위인 경우에도 본인부담률 90% 적용하나요?
네. 차등제 적용 대상자가 차상위 본인부담경감대상자(공상구분코드 C, E, F)인 경우에도 본인부담률이 90%로 적용됩니다.
차등제 적용 대상자가 노인외래정액제 대상자인 경우 본인부담률 90% 적용 하나요?
네. 차등제 적용 대상자가 노인외래정액제* 대상자인 경우에도 본인부담률이 90%로 적용됩니다.
* 65세 이상 환자가 의원급 외래진료를 받을 경우 총진료비가 일정 수준 이하인 경우에는 정액만 부담하도록 하는 제도
차등제 적용 시 본인부담상한액 환급금은 어떻게 되나요?
차등제 적용 외래진료 건은 본인부담상한액 환급금 산정에서 제외됩니다.
모든 산정특례 질환 외래진료는 차등제 적용 제외인가요?
중증질환자, 희귀 질환 및 중증난치질환자, 결핵질환자 및 잠복결핵감염자로 등록된 산정특례 대상자가 해당 산정특례 질환으로 외래진료받은 경우에만 차등제 적용 예외입니다.
차등제 적용이 되는 산정특례 대상은?
아래와 같은 일부 산정특례 대상은 본인부담률 차등이 적용되므로, 산정특례 대상 특정기호와 차등제 특정기호 ‘F029’를 동시에 기재하여 청구가 가능합니다.
* F029와 동시 기재 가능한 산정특례대상 특정기호
① 가정간호 V008, V194, V231, V251, V274, V293, V801, V811
② 가정형 호스피스‧완화의료 V301~V304,
③ 등록절차 없는 중증난치질환 V103 및 외래 심장질환자 V192
※ 근거: 보건복지부 고시 제2023–269호 관련 행정해석, 2024.1.1. 적용